Professionals maken fouten. Ook in de zorg!

Open over fouten kunnen en durven spreken…

Dat is nog steeds een belangrijk knelpunt in de zorg. In de video hierna spreekt Dr. Brian Goldman op een indrukwekkende manier over de weg die hij als arts heeft moeten afleggen om open over zijn fouten te durven spreken. Echt de moeite waard om te zien.

Artsen en verpleegkundigen zijn geen robots!

De mens lijkt er niet voor gemaakt om in een professionele omgeving langdurig te werken, zonder fouten te maken. Wij hebben allerlei vormen van ondersteuning en correctie nodig om de kans op fouten te verminderen. Neem als voorbeeld het geheugen. We zijn niet in staat om alles te onthouden. Dus ontwikkelen we steeds slimmere ondersteunende systemen om toch onze taken zonder fouten uit te kunnen voeren. Denk aan de elektronische agenda met een signaalfunctie zodat we afspraken niet vergeten. Of internet om snel de benodigde informatie te vinden. Mensen moeten leren werken met hun beperkingen. Daarom is het nodig ondersteuning te organiseren zodat de kans op fouten vermindert.

Systemen garanderen geen 100% veiligheid!

Is het mogelijk de werkomgeving (het systeem) zo in te richten dat menselijke fouten worden voorkomen? Het antwoord op deze vraag is niet duidelijk ja. Stel dat een piloot tegen de verkeerstoren zegt: ‘Ik vlieg vandaag naar New York en niet naar Madrid.’ Zal het systeem hem dan tegenhouden? Het antwoord is waarschijnlijk: ja! Stel dat een laborant van de bloedbank in het ziekenhuis per vergissing het verkeerde bloed wil geven. Zal het systeem hem dan tegenhouden? Het antwoord is waarschijnlijk: ja! Stel dat een dokter een verkeerde diagnose stelt. Zal het systeem hem dan tegenhouden? Het antwoord is niet eenduidig te geven…

Hoe goed het ontwerp van het systeem ook is, het is niet mogelijk om de veiligheid voor honderd procent te garanderen. Er kan altijd iets fout gaan in de wisselwerking tussen mens en systeem. Daarom is het belangrijk om een zo veilig mogelijk systeem in te richten. En om die inrichting blijvend te controleren op mogelijk onveilige situaties, om zo voortdurend te blijven verbeteren. Dat is werken aan meer veiligheid.

Anders kijken naar fouten: naar een open veiligheidscultuur

Een belangrijk aspect van een nieuwe visie op veiligheid is de manier waarop mensen kijken naar het maken van fouten. Menselijke fouten zijn in deze visie vooral een symptoom van dieperliggende oorzaken (vaak in het veiligheidssysteem) op het niveau van de organisatie. In deze opvatting is de bijdrage van mensen positief; wat mensen doen, is noodzakelijk om veiligheid te kunnen waarmaken. Dit in tegenstelling tot een ‘blame & shame’-cultuur, waarin de menselijke factor in organisaties negatief wordt benaderd.

In de oude cultuur is het moeilijk voor artsen en verpleegkundigen om vergissingen en fouten te melden. In de nieuwe cultuur is dat veel beter mogelijk, zodat er een veilige situatie voor alle betrokkenen ontstaat.

Een open cultuur = een veiligheidscultuur!

En zo open als Brian Goldman dat doet in het videofragment is een goed voorbeeld van de weg naar een nieuwe werkelijkheid in de zorg. Waarin fouten, hoe vervelend dan ook, consequent worden benut om te verbeteren. Om te vermijden dat anderen dezelfde fouten ook nog maken. In die zin is het pleidooi van Goldman hartverwarmend.

Herken je het maken van fouten door vrijwel alle beroepsgroepen? Uiteenlopend van topsporters, bestuurders, managers tot mensen op de werkvloer? Hoe gaan jullie ermee om in de eigen organisatie?

Meer weten over eigentijdse ondersteuning van veiligheid in de (zorg)organisaties? Download hier onze fact sheet